Bệnh thấp tim trẻ em Bệnh thấp (thấp khớp và thấp tim) với những di chứng nặng nề vẫn còn là một mối đe dọa đối với trẻ em. Ðặc điểm của bệnh là xuất hiện sớm chủ yếu ở lứa tuổi học đường, dễ gây thương tổn vào tim ngay ở lứa tuổi này và để lại hậu quả tai hại về sau. Bệnh hay tái phát, dai dẳng và khi đã thành di chứng thì sẽ khó có khả năng hồi phục. Bệnh thấp trẻ em biểu hiện như thế nào? Các triệu chứng thấp khớp Chừng 80% số trẻ em mắc bệnh thấp có biểu hiện ở khớp, nhưng thấp khớp đơn thuần chỉ chiếm chừng 1/3. Số còn lại đồng thời tim và khớp cùng bị thương tổn. Ðau khớp là triệu chứng thường có, nhưng đau đơn thuần chỉ chiếm chừng 35% đau và sưng 48%, đau sưng và nóng 18%, rất ít khi vừa đau sưng, nóng và đỏ. Trong thời gian đau, cử động của trẻ thường bị hạn chế, có khi trẻ phải nằm liệt giường. Về vị trí khớp tổn thương, hầu như tất cả các khớp đều bị thương tổn, kể cả khớp háng mà trước ít được nói đến. Các khớp khi dưới thường gặp hơn các khớp chi trên, khớp lớn hay gặp hơn khớp nhỏ, khớp gối chiếm tỷ lệ cao nhất (chừng 40% tổng số). Khớp cột sống hiếm bị thương tổn nhưng vẫn có. Các khớp nhỏ (ngón tay, ngón chân) rất ít gặp, và đó là một trong những đặc điểm phân biệt với bệnh viêm khớp mạn tính. Một đặc điểm nữa khá quan trọng là đau nhiều khớp di chuyển. Chừng 2/3 số trường hợp đau từ hai khớp trở lên, trong số này 20% đau 3 khớp, 8% đau 4 khớp lần lượt xuất hiện trong) cùng một đợt. Sốt là một triệu chứng thường gặp và là biểu hiện của một trạng thái nhiễm khuẩn cấp tính. Nhiệt độ trung bình là 38° - 38,5°C. Thời gian sốt khoảng trên dưới một tuần. Nếu sốt cao hơn hoặc kéo dài hơn mặc dầu đã được điều trị, thì nên dè chừng có khả năng biến chứng vào tim. Tính tái phát của tổn thương khớp Ðây là một đặc tính kinh điển của bệnh thấp. Ít ra cũng có khoảng 60% số trường hợp tái phát nhiều đợt, có khi tới 4-5 đợt. Ðiều quan trọng cần chú ý là những đợt sau dễ có khả năng gây thương tổn các màng tim. Có chừng 70% số trường hợp thấp tim xuất hiện vào đợt thấp khớp tái phát lần thứ hai trở đi. Khoảng thời gian hai đợt tái phát có khi khá lâu, song chủ yếu trong 2 năm đầu (chừng 3/4 số trường hợp) và hơn 1/2 tái phát trong vòng 2-3 năm đầu. Do vậy, nếu quản lý tốt trong vòng 2-3 năm đầu kể từ lần đầu tiên phát bệnh thì chắc chắn sẽ ngăn chặn được phần lớn các biến chứng tai hại vào tim. Những dấu hiệu thấp tim Thấp tim tiến triển là biểu hiện của bệnh thấp đang tiến triển vào các màng tim. Ðiều đáng chú ý là chừng 30-40% số trường hợp thấp tim tiến triển xuất hiện ngay trong đợt đầu của thấp khớp cấp và thường biểu hiện nội trong tuần lễ đầu của bệnh. Ðáng lo ngại hơn nữa là chừng 10% đã có biểu hiện ngay ở tim mặc dầu chưa thấy có biểu hiện ở khớp. Những hiện tượng này càng làm nổi bật tính chất nguy hiểm của bệnh thấp đối với lứa tuổi trẻ. Người ta thường nói "bệnh thấp liếm khớp và cắn tim". Câu nói đó hàm ý là bệnh thấp mặc dầu thường gây tổn thương khớp có khi tái phát nhiều đợt, song những thương tổn ấy chỉ nhất thời không để lại di chứng ở đó. Ngược lại, khi tổn thương lan tới các màng tim thì tim bị "cắn" nghĩa là không hồi phục và sẽ để lại di chứng thành các tật của van tim. Ðây chính là nguy cơ đáng lo ngại nhất của bệnh thấp. Trong thấp tim tiến triển, cả ba màng tim đều có thể bị tổn thương, hoặc đơn độc hoặc phối hợp hai hay cả ba cùng một lúc. Song chủ yếu cơ tim và màng trong tim (nội tâm mạc) thường bị tổn thương nhiều nhất. Biểu hiện thông thường của viêm cơ tim đo thấp là nhịp nhanh quá so với nhiệt độ (từ 10% trở lên) ngay cả lúc đang ngủ và khi hết sốt rồi vẫn còn nhanh. Bác sĩ nghe tim có thể có nhịp ngoại tâm thu hay tiếng ngựa phi (nếu cơ tim bắt đầu suy). Nếu có điều kiện ghi điện tâm đồ sẽ phát hiện được những hiện tượng rối loạn do luồng dẫn truyền từ tâm nhĩ tới tâm thất bị cản trở. Những triệu trứng viêm cơ tim đôi khi khó phát hiện, nên đứa trẻ phải được khám kỹ, nghe tim nhiều lần, ở nhiều tư thế mới thấy. Nếu được thầy thuốc chuyên khoa tim mạch thăm khám thì đỡ bị bỏ sót hơn. Viêm cơ tim do thấp thường xuất hiện cùng với tổn thương các màng tim khác (màng trong tim và màng ngoài tim) đôi khi diễn ra trong một tình trạng rất nguy kịch là sốt cao, xanh tái, khó thở, tim đập rất nhanh, loạn nhịp. Người ta gọi đó là viêm tim ác tính hay viêm tim toàn bộ, rất dễ đưa tới tử vong. Viêm màng trong tim do thấp (viêm nội tâm mạc) rất thường gặp, có thể chiếm tới 90% các trường hợp thấp tim. Nên rất dễ hiểu là bệnh thấp đã để lại nhiều di chứng ở van tim là bộ phận quan trọng nhất của màng trong tim. Thương tổn phổ biến nhất là hở và hẹp van hai lá, tiếp đến là van động mạch chủ. Một thống kê lớn trên gần 1.000 bệnh nhi mắc bệnh thấp (Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em 1979 - 1978) cho thấy các bệnh van tim như sau: - Hở van hai lá đơn thuần: 39% - Hở + hẹp van hai lá: 19% - Hở van động mạch chủ: 8% - Bệnh van hai lá + hở van động mạch chủ: 7% Ðặc điểm của viêm màng trong tim do thấp là diễn biến nhiều đợt, từ giai đoạn cấp tính ban đầu rồi âm thầm tiến triển mãi cho đến khi các mô van tim (hẹp, hở van tim) trở thành xơ cứng. Nếu phát hiện sớm ngay trong đợt đầu, điều trị kịp thời và đúng đắn sẽ có nhiều khả năng ngăn chặn được những di chứng tai hại đó. Triệu chứng chủ yếu của viêm màng trong tim là tiếng thổi (một tiếng tim bất thường) nghe thấy ở mỏm hay vùng đáy tim, lúc đầu nhẹ, khó thấy, nhưng sau đó sẽ rõ dần. Những công trình tổng kết trên lâm sàng cho thấy một em bé (tuổi từ 4 đến 15) đau khớp, nếu sốt cao (từ 38°C trở lên), số bạch cầu trong máu ngoại vi tăng lên 10.000/mm3, và tốc độ lắng hồng cầu nhanh, thì rất nhiều khả năng đang tiến triển vào tim. Nếu là đau khớp tái phát đợt hai trở đi thì khả năng đó càng dễ xuất hiện. Có thể ngăn chặn được bệnh thấp không? Trong lĩnh vực nhi khoa, việc giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết trong bệnh thấp tim trong vài thập kỷ gần đây tại các nước phát triển là một trong những bằng chứng hùng hồn nhất nói lên hiệu quả của y học dự phòng. Cho đến nay, người ta đã đi tới xác định được các biện pháp chắc chắn phòng ngừa bệnh thấp. Tiếp tục dùng liệu pháp kháng sinh để dự phòng cho những trẻ có tiền sử chắc chắn mắc bệnh thấp hay có những bằng chứng rõ ràng của bệnh thấp tim. Người ta thường dùng penicillin (một loại penicillin trong dung dịch dầu có tác dụng kéo dài), tiêm bắp tốtt hơn là cho uống. Dùng thuốc uống có nhược điểm là tùy thuộc rất nhiều vào sự hợp tác của đứa trẻ và khả năng hấp thụ của nó. Chỉ nên cho uống để dự phòng cho những trẻ đáng tin cậy, không có bệnh tim hoặc có bệnh tim không đáng kể và đã không có một đợt thấp tái phát nào. Việc cho uống thuốc để dự phòng không được gián đoạn trong suốt thời kỳ thiếu niên trừ phi chẩn đoán ban đầu không chắc chắn, kể cả người trưởng thành trẻ tuổi cũng phải tiếp tục dự phòng, nhất là trong điều kiện phải tiếp xúc với những ổ nhiễm liên cầu như đang phục vụ trong quân đội hay phải gần gũi với trẻ em (là bố mẹ, là người giữ trẻ hay thầy giáo). Những người lớn nhiều tuổi hơn mà đợt thấp khớp đầu tiên đã xảy ra nhiều năm trước đây, nhất là những người không có bệnh tim và tiếp xúc không đáng kể với ổ nhiễm liên cầu thì tương đối ít có nguy cơ hơn, song hiện nay chưa có đủ bằng chứng dứt khoát khẳng định nguy cơ tái phát hiện thấp nếu gián đoạn việc dùng thuốc dự phòng ở những người đó. Việc ngăn ngừa các đợt thấp khớp cấp đầu tiên còn khó khăn hơn là việc ngăn ngừa những đợt tái phát là vì khó nhận biết và xác định được nhiễm liên cầu và đảm bảo chắc chắn là đã được điều trị thỏa đáng. Việc nuôi cấy dịch ở họng, nếu lấy bệnh phẩm và tiến hành đúng kỹ thuật sẽ giúp xác định được những người nào mang mầm bệnh loại liên cầu tan huyết nhóm A. Ðây là một vấn đề hệ trọng là vì tỷ lệ người lành mang liên cầu khuẩn trong lứa tuổi học sinh thường từ 20-25% về mùa đông và mùa xuân đôi khi có thể còn cao hơn. Song nguy cơ mắc bệnh thấp có thể ít hơn ở những trẻ đó, trừ phi chúng có dấu hiệu thực thể rõ ràng của viêm họng hay viêm amiđan. Tiệt trừ nhiễm liên cầu là điều mấu chốt, đảm bảo thắng lợi cho việc phòng ngừa bệnh thấp. Những bệnh nhân có ổ bệnh là nơi ẩn náu của liên cầu khuẩn (nhóm A), sau khi điều trị bằng thuốc uống rồi phải được tiêm nhắc lại bằng penicillin benzathin. Kinh nghiệm cho thấy nếu thăm khám người trong gia đình có tiếp xúc sẽ có thể phát hiện chừng 1/4 số người có triệu chứng nhiễm liên cầu. Nên tiến hành điều trị cho những người này hoặc cho những người tuy không có triệu chứng nhưng thấy có một lượng lớn vi khuẩn đó trong họng. Nếu có hiện tượng nhiễm liên cầu khuẩn liên tiếp trong một gia đình thì nên đặt ra việc điều trị cho hết thảy mọi thành viên trong gia đình đó. Hướng dẫn dùng liệu pháp kháng sinh dự phòng bệnh thấp. Dự phòng tiên phát trong dân số trẻ em (chừng 0 đến 5 trường hợp trong 100 trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp do liên cầu): tiêm bắp, liều duy nhất penicillin benzathin (trẻ dưới 10 tuổi: 600.000 đơn vị, trên 10 tuổi: 900.000 đơn vị, người lớn: 1.200.000 đơn vị); hoặc uống penicillin: mỗi lần 200.000 đến 250.000 đơn vị, uống 3 hay 4 lần trong ngày, uống 10 ngày liền; nếu bệnh nhi có phản ứng với penicillin thì cho uống erythromycin: 45mg/kg thể trọng trong một ngày, trẻ lớn và người lớn có thể tới 1g/ngày liền trong 10 ngày. Không dùng sulfamid hay tetraxyclin. Dự phòng thứ phát là nhằm dự phòng sự cư trú hoặc nhiễm trùng liên cầu huyết tán beta nhóm A tại đường hô hấp trên ở những người trước đây đã có một đợt thấp tim cấp diễn. Những trẻ đã dùng kháng sinh liên tục và không có các bệnh nhiễm trùng liên cầu nhóm A thì thường không có các đợt thấp tim tái phát. Phương pháp được khuyến nghị dự phòng thứ phát là đều kỳ hàng tháng (hoặc 3-4 tuần) tiêm bắp benzathin penicillin G, hoặc hằng ngày uống sulfadiazin (ngày một lần 500 mg nếu thể trọng dưới 27kg; 1g nếu tăng hơn), hoặc uống erythromycin (250 mg x 2 lần trong ngày) nếu là trẻ có phản ứng cả với penicillin lẫn sulfadiazin). Mặc dầu sulfadiazin hoặc các dạng sulfa khác thường không được dùng điều trị các bệnh nhiễm trùng do liên cầu nhóm A (vì lý do phần lớn các vi khuẩn này kháng lại), song sulfadiazin vẫn có hiệu quả dự phòng sự cư trú của vi khuẩn tại đường hô hấp trên là dễ được chấp nhận trong dự phòng thứ phát này. Thực ra tiêm penicillin benzathin thì đáng tin cậy hơn so với uống. Vậy nên những trẻ có nguy cơ cao tái phát thấp tim thì nên được tiêm penicillin benzathin (với liều lượng nói trên). Thời gian cần thiết tiêm penicillin để dự phòng tái phát thấp tim hiện vẫn còn tranh cãi. Song, những đợt thấp tim tái phát ít khi xảy ra dưới 5 năm sau đợt gần nhất, nên một số nhà lâm sàng cho rằng không nhất thiết phải phòng tái phát quá 5 năm sau đợt gần nhất hoặc chỉ phòng cho đến năm 21 tuổi là đủ. Một số khác lại khuyên, đối với những người đã mắc bệnh thấp tim nghiêm trọng hoặc có nhiều nguy cơ lại tiếp xúc với nhiễm trùng đường hô hấp trên do liên cầu nhóm (ví dụ: nhân viên y tế các thầy cô giáo những người sống trong điều kiện đông đúc) thì nên tiếp tục dự phòng trong 10 năm, nhất là những người đã có di chứng ở van tim thì nên tiêm dự phòng tới tuổi 40, hoặc thậm chí suốt cả đời. Hiện nay chưa có sẵn vaccin chống liên cầu. Các thầy thuốc và Ngành Y tế vẫn cần dựa vào việc chẩn đoán và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên do liên cầu nhóm A nhằm tránh nhiễm trùng tái phát ở những người đã mắc bệnh thấp tim và nhất là ngăn ngừa những di chứng hoặc biến chứng tai hại của bệnh thấp tim. Theo Yduoc.com
